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Apellido y Nombres *
Fecha de Nacimiento * DD / MM / AAAA
Estado Civil *
Soltero/a Casado/a En pareja
Domicilio / CP / localidad *

Ej: San Martin 8900 /
CP2000 / Rosario
Teléfono / Celular *
CUIT/CUIL *
Empresa a la que pertenece / Fecha de Ingreso
*

Ej: Supermercado El Tiburon /
10-10-98
Domicilio y Telefono laboral *
Ingresos Mensuales * $ Pesos . Céntimos
Ingrese su salario mensual de bolsillo. En caso de ser quincenal, sume ambas quincenas.
Precio total del producto a adquirir * $ Pesos . Céntimos
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